高リスク患者に適した「ＴＡＶＩ」の懸念材料

　近年、心臓病の血管内治療のひとつである「ＴＡＶＩ」（経カテーテル大動脈弁留置術）が注目されています。高齢化によって増えている大動脈弁狭窄症の患者さんに対し、カテーテルを使って人工弁を留置する治療法で、１３年１０月に保険適用となりました。

　大動脈弁狭窄症は、血液を全身へ送り出す大動脈弁が動脈硬化などによって硬くなって開きにくくなる疾患で、胸痛や息切れなどの症状が表れ、重症化すると突然死に至るケースもあります。

　悪くなった弁を完全に治すには、これまでは手術しか方法がありませんでした。平均寿命以上の高齢者や合併症を抱えているなどの理由で手術をあきらめざるをえなかった患者さんにとって、治療の道が開けたといえるでしょう。

　ＴＡＶＩは胸を切開しなくて済むうえ、悪くなった弁を人工弁に取り換える手術（弁置換術）のように人工心肺を使って心臓を止める必要もありません。体への負担が少ない治療法です。手術のリスクが極めて高い人にとっては、手術よりも有効なのは間違いありません。

　癒着が多く剥離するだけで時間がかかってしまう患者さんや、心臓手術によるバイパス血管がすでに張り巡らされている状態で、バイパスを傷つけてしまうと心臓がまともに機能しなくなってしまう患者さんなどは、メスで傷をつけようがないＴＡＶＩが適しています。患者さんに新しい選択肢が増えたのですから、画期的な治療法といえるでしょう。

　ただし、懸念材料もあります。治療の対象は高齢者、過去に開胸手術を受けたことがある、肝臓疾患やがんなどの合併症があるなど、従来型の開胸手術リスクが高い患者さんです。「怖いから手術を受けたくない」といった理由では治療を受けることができません。

　また、治療費が７０歳未満で健康保険を使った場合は約１８０万円、高額療養費制度を利用すれば約１４万円（年齢や所得によって変わる）ではあるものの、実際にかかる医療費は１人当たり５００万円以上と極めて高額です。低侵襲治療＝低コストではないのです。

　病院によっては、医療収入をアップさせるために治療を推し進める可能性もあります。本当にその患者さんにとってベストな治療法なのか。適応の透明性を高くする必要があります。

　現在、緊急治療が必要なケースは別にして、ＴＡＶＩが適しているのか、手術するべきなのかといった適応は「ハートチーム」と呼ばれるグループで行うのが一般的です。カテーテルを行う循環器内科医、手術を行う心臓外科医、麻酔科医、心臓画像診断専門医など複数の専門家が意見を出し合って、治療法を決めています。

　しかし、同じ院内のメンバーで評価を続けていると、「以前も同じようなケースで問題なかったから今回も大丈夫だろう」などと適応が甘くなる危険性があります。

　治療適応の透明性をより高めるためには、その病院のハートチームが評価した結果を、改めて他の病院のチームに相談し、「本当にそれが適切かどうか」の第三者評価をもらう手続きを、開始当初だけでなく継続して実施するべきです。他の病院から治療内容の相談があった場合、受けた側はしっかりガイドラインと照らし合わせ、問題ないかどうかの判断をきちんと下すので、評価を甘くすることはないでしょう。

　また、そうした形で別の病院に治療内容を相談すれば、治療の結果も報告しなければならないので、さらに透明性は高まってミスを防ぐことにもつながります。患者さんは必要のない治療を受けずに済むようになるのです。

　こうした仕組みをつくるのは難しいだろうと思うかもしれませんが、すでに、これと同じような手続きを実施している病院が、全国に１０施設くらいあります。今後、心臓病に携わる医学界全体が協力して、もっと拡大していくべきです。