心臓の分野でも医療の「再生産性」を見直すべき

天野篤・順天堂大教授（Ｃ）日刊ゲンダイ

　画期的ながん治療薬といわれる「オプジーボ」（一般名ニボルマブ）が話題になっています。がん細胞が持っている“人間の免疫からの攻撃をかわす働き”を阻害してがんを消滅させる薬で、切除不能の「悪性黒色腫」（メラノーマ）、切除不能の「非小細胞肺がん」が保険適用の対象になっています。

　その効果とともに話題になっているのが高額な薬価です。オプジーボは１瓶（１００ミリグラム）が７２万９８４９円で、非小細胞肺がんの患者さん（体重６０キロ）に１年間投与（２６回使用）すると、約３５００万円かかります。

　医療費が一定額を超えたときに自己負担分が軽減される「高額療養費制度」を利用すれば、患者さんの負担は月８万円程度です。しかし、実際にかかっている薬剤費３５００万円との差額分は、国民が負担している健康保険料と税金で賄われます。

　現在、日本の医療費は全体で約４０兆円です。仮に、１３万人いるといわれる肺がん患者のうち、１０万人にオプジーボを使ったとすると、薬代だけで年間３兆５０００億円もの医療費が必要です。これでは、日本の保険制度はパンクしてしまいます。そのため、薬価の見直しも含めて議論されているのです。

　心臓病の分野でも、同じように改めて考えなければならない問題があります。

　これまでも何度か取り上げてきた「ＴＡＶＩ」（経カテーテル大動脈弁留置術）という新しい治療法もそのひとつです。

　高齢化が進んだことで増えている大動脈弁狭窄症の患者さんに対し、カテーテルを使って人工弁を留置する治療法で、１３年１０月に保険適用になりました。

　胸を切開しなくて済むうえ、外科手術のように人工心肺を使って心臓を止める必要もないので、患者さんの負担が少なく済みます。これまで手術が受けられなかった患者さんにとって、画期的な治療法です。

　しかし、ＴＡＶＩの医療費は高額で、１人当たり約６００万円かかります。自己負担分との差額分は、やはり健康保険料と税金で賄われています。一方、大動脈弁狭窄症に対する従来の外科手術にかかる医療費は、入院費も含めて１人４００万円程度です。ＴＡＶＩの３分の２程度で済む計算になります。

　今のところ、ＴＡＶＩの対象になるのは、高齢者、過去に開胸手術を受けたことがある、肝臓疾患やがんなどの合併症があるなど、従来型の開胸手術リスクが高い患者さんです。しかし、これが仮に、外科手術が可能だったり、薬物治療で問題ない患者さんにまでＴＡＶＩが行われるようになったら、“ムダな治療”によって日本の医療費をますます圧迫することになってしまいます。

　オプジーボに比べれば、文字通りケタ違いに小さな金額ですが、ここで考慮しなければいけないのは「医療の再生産性」です。現在、ＴＡＶＩは「１年以上の延命効果が予想される患者」に対して適用されていますが、たとえば８０～９０歳以上の高齢者に対して６００万円をかけて治療を行い、治療後１年で亡くなってしまった場合、費用対効果は極めて低いことになります。

　一方、５０～６０代の肺がん患者に対し、年間３５００万円かけてオプジーボを投与して有効だった場合、社会復帰した患者さんは、そこから２０年近く働くことも可能です。この場合、再生産性は高いといえます。現在のＴＡＶＩの適用が果たして適切なものなのかどうか、改めて考える必要があるのです。

　病気で苦しんでいる患者さんからしてみれば、まるで切り捨てられているように感じるかもしれませんが、それは違います。現在の保険制度が破綻してしまったら、満足な治療を受けられなくなったり、保険料の負担が増えてしまったり、結局は自分にしわ寄せが来ることになるのです。

　私は、「すべての国民に一定水準以上の平等な治療を提供する」という理念を原則にしている日本の国民皆保険制度は素晴らしいと考えています。自分や家族もその恩恵を受けたから今があるし、心臓外科医として全力でこの分野での恩返しを誓ったという経緯もあります。だからこそ、制度をどうやって維持していくのかについて、医師も患者さんも真剣に考えなければなりません。