低侵襲な医療には長期的なエビデンスが不足している治療も

天野篤氏（Ｃ）日刊ゲンダイ

　前々回と前回で、心臓手術の進歩の方向性は患者さんの負担を減らす「低侵襲化」にあり、若い医師たちもさらなる低侵襲化に向けて進んでいるというお話をしました。しかし、安易な低侵襲化には危惧すべきところがあります。「患者さんが最も大きな利益を得る」という大前提がないがしろにされる可能性があるのです。

　先日、ある大学病院で「オープンステント」と呼ばれる手術を提案された弓部大動脈瘤の患者さんが来院されました。大動脈瘤は、動脈硬化などによって大動脈の一部が膨らみ“こぶ”ができてしまう病気で、こぶが大きくなって破裂すると突然死する可能性が高くなります。

　こぶが大きくなった大動脈瘤に対しては、こぶのある血管を人工血管に交換する開胸手術が行われます。ほかにも、カテーテルを使って内部にバネを入れた人工血管「ステントグラフト」をこぶができた動脈内に留置する治療があります。血液がステントグラフトの中を流れるようにして、こぶの部分には流れ込まないようにする方法で、患者さんの負担が少ない低侵襲な治療です。

　しかし、今回の患者さんのように弓部大動脈から下行大動脈にまたがるような大動脈瘤の場合、ステントグラフトを固定する場所が不十分なため、開胸して人工血管に交換する手術を選択するのが一般的です。ただ、この手術は左胸を大きく開いて肺を圧迫し、背中側の深くて見にくい部分で人工血管を縫いつける処置が必要で、見えない部分で出血を起こす可能性もあります。患者さんにはある程度の身体的負担がかかり、外科医には技術が求められる手術といえます。

　そうした両者の負担を軽減させるために考案された手術がオープンステントです。開胸してこぶができた動脈内にステントグラフトを留置することで、人工血管に交換する手術のように見えづらい深い部分の血管を縫う作業が必要なくなります。しかし、深い位置にあるこぶの端側の動脈にステントグラフトをしっかり圧着させないと、動脈瘤に血流が残ってしまう可能性があります。また長期的に見ると、ステントグラフトの場所がずれてしまったり、バネが破損してトラブルを起こした報告もあります。

　今回、来院された患者さんは７０代前半だったため、ステントグラフトを併用するオープンステントでは、１０年後、２０年後にトラブルを起こすリスクがあるとお話ししました。また、動脈瘤の位置などを考慮すると、人工血管に交換する通常の手術で治療を終わらせることが難しくないこともお伝えしました。結局、その患者さんはオープンステントをやめて、通常の手術を行う選択をされました。

　低侵襲な治療をはじめとした新しい医療の中には、まだ長期的なエビデンスが不足しているものがあります。しかし、低侵襲化ばかりに意識が向いている医療者側がそれを忘れ、「負担が少ない」「リスクが低い」といったプラス面だけを患者さんに説明し、患者さんにとって有害な状況を残したまま治療を進めてしまうケースが増えています。低侵襲化が進む医療の大きな落とし穴です。

■第三者的な点検が必要

　ほかにも大きな問題があります。以前にもお話ししましたが、低侵襲な医療はほとんどが高額医療です。たとえば、オープンステントで使うステントグラフトは１本１５０万円ほどの価格です。そのステントグラフトをポンと使えば、病院側の診療報酬は跳ね上がります。

　そして近年、若い医師たちに「１例あたりの単価を上げろ」といった要望を出している施設が教育機関の病院でも見られるようになり、高額医療器材の使用実績を誇らしげに掲げているところさえあるのも事実です。患者さんに最も大きな利益を提供するのではなく、病院、医師、医療機器メーカーといった患者さん以外が最大の利益を得ようとしている状況を、非常に危惧しています。

　私は病院長も経験しましたし、どうすれば病院の経営が安定するかという方法を知っています。高額な低侵襲治療に誘導するような無理な医療を行わなくても、一例一例、こつこつと丁寧な医療を積み重ねることで経営は成り立ちます。日本の健康保険の仕組みはそうつくられているのです。

　若手医師が高額な低侵襲化の方向に安易に流れてしまうと、患者さんにとっては大きなマイナスです。低侵襲化の名の下に無理な医療を勧められていないかどうか。患者さん側も積極的なセカンドオピニオンなどを活用して第三者的な点検を行う必要があります。

■本コラム書籍化第２弾「若さは心臓から築く」（講談社ビーシー）発売中