積極治療を望まない透析患者にも向き合って説明を重ねるべき

順天堂大学医学部付属順天堂医院の天野篤院長（Ｃ）日刊ゲンダイ

　人工透析の中止を選択した女性が死亡した公立福生病院での事例は、限られた地域の中で個人のエビデンスだけに頼る、いわゆる「お山の大将」になってしまった医師が、自分の考えを患者さんに押し付けたことで起きた許されない出来事だといえます。

　安全性が確立してから長い歴史がある日本の透析医療は、「つらい」「寿命を縮める」といったイメージは必ずしも当てはまりません。国のサポートが手厚いことを知っている人も多く、自ら透析を拒否する患者さんは超高齢者を除けばほとんどいない印象です。そのことは前回お話ししました。

　それでも、透析治療を始めてから、意識が変わる患者さんがいるのも事実です。病状によっては「毎回、針を刺さなきゃいけないし、つらくてたまらない。医者が言っていたのと違う」といった不満がたまったり、「機械で生かされている感じが精神的につらい」と透析を始めたことで精神疾患や神経症を患う患者さんもいます。

　また、透析を行うと血管の壁にカルシウムとリンが沈着するため、血管が石のように硬くなる異所性石灰化が起こり動脈硬化が進みます。胃潰瘍や皮膚疾患などさまざまな病気が表れるケースもあります。そういったことから、「透析を始めたからこんな病気になってしまったんだ」という被害者意識が芽生える人も少なくないのです。

　中には、透析を始めた後で急性心筋梗塞や脳出血を起こしたり、進行がんが見つかって手術などの本格的な治療が必要になった際、「透析でここまで生きてきたから、もう治療は結構です。手術が成功しても、また透析をしなければならないんでしょう？」と積極的治療を望まない患者さんもいます。

　しかし、それでも医者としては、治療の重要性や有効性を手を替え品を替え説明するべきです。それも１人ではなく複数の医療者がそれぞれ患者さんと向き合い、きちんとした正しいエビデンスに基づいて見解を示す必要があります。それを大前提にしたうえで、自分の経験談を付け足しながら「手術で病気がよくなれば、これから透析も進歩するから負担が少なく暮らせますよ」といった説明をすると、思い直して積極的に治療を受けようという気持ちになる患者さんもいます。

　偏った考え方の医師が患者さんに自分の考えを押し付けて透析の中断に誘導し、治療を受けて再び前を向くチャンスを奪っていたとしたら、医師の倫理観からも許されません。密室の中で医師がひとりで患者さんの命を決めてしまっているわけですから、糾弾されるのは当然です。

■トラブルを嫌がって受け入れない施設もある

　透析患者は“生活習慣病の凝縮”といえます。心臓疾患でいえば、先ほど説明したように血管の石灰化が助長されるので大動脈弁狭窄症も起こしやすくなります。そうなるとカテーテルによるＴＡＶＩの適用から外れてしまうため開胸手術が必要です。透析による動脈硬化に対処するため血液をサラサラにする抗凝固薬などを飲んでいる患者さんは、脳や消化器の出血も起こしやすくなります。次から次へと新たな病変が出てくるケースも珍しくありません。

　さらに、透析患者に対する国からの医療費補助が手厚いため、病院側は透析患者を抱えていれば“取りっぱぐれ”を防げます。そのため、「透析病院」と呼ばれる施設はこれまで経営的に潤っていた事実がありました。そうした実情を把握した国は透析の診療報酬を少しずつ下げるなどして調整を試みていますが、透析患者が病気の宝庫であることは変わりません。総合病院にとっては経営的に“大事にすべき”患者といえるのです。

　ただ、将来的に想定外の疾患が出てきて苦労したり、使いたい薬が使えない状況で手術を強いられるなど、多くのトラブルを抱えることを嫌がって、最初の入り口の段階で透析患者を受け入れない施設もあります。こうした透析をめぐるさまざまな問題点が、福生病院で起こった事例の背景にあったのは間違いないでしょう。

　それでも、患者さんの命を守るためには、透析治療をどこかの誰かがやらなければなりません。患者さんの利益を考えると、なるべく経験値の高い医者や施設が手掛けるほうがいいに決まっています。だからこそ、われわれは透析治療を避けることなく取り組んでいるのです。