近年、増加している大動脈のトラブルの中に「弓部大動脈瘤」という疾患があります。動脈硬化などによって大動脈の一部が膨らんでできたこぶ＝大動脈瘤が、大動脈弓部と呼ばれる部分にできたものを指します。
大動脈弓部は、心臓から頭や上肢に向かって血液を送る血管が分岐する部分で、こぶが大きくなって破裂すると突然死する可能性が高くなります。そのため、こぶの大きさが５センチを超えると、こぶができている部分の血管を人工血管に交換する外科手術を行うのが一般的です。
最近はそうした動脈瘤に加え、狭心症などの冠動脈疾患や心臓弁膜症を合併していて、いっぺんに両方の手術を行う患者さんが増えています。先日も、弓部大動脈瘤と冠動脈バイパス手術を同時に行うケースがありました。
患者さんは６０代の男性で、糖尿病の持病があります。全身の血管が傷んでいるうえにまだ６０代と若いので、なるべく手術の後遺症が残らないよう普段以上に注意を払って手術に臨みました。
手術は、全身の血液を体外に誘導して人工心肺装置で臓器の循環維持・酸素化と冷却を同時に進めながら体温を２８度まで下げ、血液の循環を一時的に止めた状態で処置をする「低体温循環停止法」を実施しました。以前は体温を２０度まで下げる超低体温法が一般的でしたが、２８度に抑えることでほかの臓器に与えるダメージや出血が少なくて済むのです。
ただ、その患者さんは動脈瘤の手術に加えて３カ所の冠動脈バイパス手術が必要で、さらに動脈瘤のある位置が深かったため、手術が４時間以上に及ぶことが予想されました。さらに循環を止めている時間が長くなれば、脳に大きなダメージを与えてしまいます。そこで、低体温にして心臓を止める前に、まずは脳の血流だけを確保する方法を選択しました。首の頚動脈に直接、人工心肺装置をつないで脳の血流はしっかり維持するのです。
そうやって脳を保護してから体温を下げ、心臓の動きを止めて動脈瘤の処置をします。ただ、この患者さんは動脈瘤が背中側へ大きく張り出していて気管や食道を分離する必要があっただけでなく、血管がこぶ状に大きく太くなった結果、周囲の重要な神経やリンパ管に癒着している状態でした。動脈瘤ができている血管を切除して人工血管に交換するには、周囲の組織にくっついてしまっている脈管を丁寧に剥離しなければなりません。しかも、深い位置にあるので他の臓器をうまくよけながら処置する必要がありました。
ヒトの胸の中には、心臓以外は肺、気管、食道しかないのですが、他に全身につながっている神経が通っています。もしもそうした神経を傷つけてしまうと、術後にさまざまな後遺症が残ってしまうケースがあります。「嗄声」という声がかすれる症状が出たり、のみ込みが悪くなったり、むせやすくなったり、横隔膜の障害が残る場合もあるのです。
その患者さんはまだ６０代ですから、手術によって脳のダメージも含めた後遺症が残ると、その後の長い人生を、さまざまな生活制限の下で過ごすことになってしまいます。動脈瘤が破裂して突然死する危険がなくなったのだからそれでいいと考える人もいるでしょう。しかし、手術によって生活の質が下がったまま残りの人生を過ごすようなことになれば、手術した意味がなくなってしまうと私は思うのです。
ですから、個別に脳の血流を確保した低体温循環停止法を選択し、さらにはいつも以上に手術の“出来上がりの形”を重視して手術を行いました。その結果、嗄声や神経系の後遺症もなく、術後の心機能も良好で、自分でもほぼ完璧な手術ができたと感じています。
こうした完璧な手術をするために重要なのが、事前の準備です。術前にしっかり検査を行って設計図＝地図を作り、その設計図に沿ってどれだけ正確に実現できるかにかかっています。
近年、ＣＴやエコーといった画像診断の技術が急速に進歩していて、患者さんの心臓の状態を平面ではなく立体的に把握することができるようになりました。事前に３Ｄプリンターを使って患者さんの心臓を作り、人工血管の通る最適なルートや理想的な完成形をデザインしてから手術に臨むのです。こうした方法はすでに循環器内科が行う血管内治療の分野で行われていました。それを外科手術でも取り入れることで、患者さんにとって満足度の高い手術が実現できるようになったのです。
今回の弓部大動脈瘤の手術で、事前の設計図作りの重要さをあらためて痛感しました。
■本コラム書籍化第２弾「若さは心臓から築く」
１９５５年、埼玉県蓮田市生まれ。日本大学医学部卒業後、亀田総合病院（千葉県鴨川市）や新東京病院（千葉県松戸市）などで数多くの手術症例を重ね、０２年に現職に就任。これまでに執刀した手術は６５００例を超え、９８％以上の成功率を収めている。１２年２月、東京大学と順天堂大の合同チームで天皇陛下の冠動脈バイパス手術を執刀した。近著に「天職」（プレジデント社）、「１００年を生きる 心臓との付き合い方
