近年、主に担当している高齢者の再手術では、前回お話しした癒着のほかにも難度をアップさせるリスクがあります。「仮性動脈瘤」（偽性動脈瘤）と呼ばれる病態です。
動脈硬化が主な原因で生じる真性動脈瘤とは異なり、炎症、外傷、手術、カテーテル検査などが原因になるもので、動脈壁が破れて漏れ出した血液が塊になって瘤がつくられ、大きくなると少し触れただけで大出血を起こすリスクがあります。慢性的にずっと瘤がある状態では、徐々に大きくなって破裂する危険があるので、早急に瘤の切除と再修復、または多くの場合で新しい人工血管に交換する再手術を行う必要があります。
ただ、仮性動脈瘤は血管の外側に漏れ出した血液が固まって瘤をつくっている状態なので、いわば出血しているのと同じといえます。検査に伴う四肢の動脈での治療は局所の血流遮断で対処可能ですが、大動脈領域では人工心肺装置を使って心臓内の血液を抜いたり、血液循環を完全に停止させる「減圧」を行っても瘤のもろさは変わらず、いったん出血してしまうと収拾がつかなくなる可能性があります。ですから、人工血管に交換する再手術では、迅速で正確な技術が求められるのです。
仮性動脈瘤は初回の手術の縫合が不十分だったり、とりわけ人工血管が使われているケースで多く起こります。実際、高齢者の再手術は仮性動脈瘤を処理するために実施されることが多いのです。
心臓の手術というものは、結局は「創傷治癒」=「メスで切開してできた傷がきれいに治る」ことが最も重要な要素といえます。傷ができても、もともとの自分の生体組織同士がくっついてきれいに治った場合なら、再び組織同士が離れて不具合が起こることはまずありません。創傷治癒において不具合が生じ、仮性動脈瘤などのトラブルが起こるのは、手術で人工物を使ったケースがほとんどなのです。
手術で体内に設置した人工物がいったんはしっかり受け入れられても、その後もずっとそのままの状態を維持できることはほぼありません。どこかのタイミングで、人工物が設置された箇所で異常事態が起これば、生体が拒否して“異物”を排除しようとします。それでさまざまなトラブルが起こり、再手術が必要になるのです。
その異常事態の最たるケースは細菌感染で、ほかの原因としては術後の高血圧の放置や動脈硬化の進展に加え、人工物の経年劣化などが挙げられます。こうした状態になると、それまできちんと治っていたところに再び不具合が生じ、仮性動脈瘤などを引き起こします。
心臓弁膜症の手術で使われる人工弁の場合は、「縫合不全」と呼ばれるトラブルが起こります。初回の手術から時間がたって縫合不全が起こるケースは、縫合部に使った組織の動脈硬化による石灰化が進行して、植え付けた人工弁が徐々に外れることが見られます。生体組織が人工物を排除しようとするのです。
■経年劣化と異常事態がトラブルの引き金に
こうした生体組織が人工物を排除しようとしてトラブルが起こるケースは、多くの人が日常でも体験しています。虫歯の治療で詰め物やかぶせ物をした際、治療直後は具合が良くても、普段の手入れがおろそかになってかぶせ物が浮いたり、詰め物が取れてしまった経験がある人はたくさんいるはずです。心臓手術も同様で、人工物は異常事態と経年劣化によって生体から排除されるのです。
初回の手術から時間が経過し、体に何らかの異常事態が起こったことで人工物を設置した箇所にトラブルが生じ、再手術が必要になる──となれば、再手術は体に異常がある状況で行うものということになります。まさに、“弱り目にたたり目”の状態です。
たとえば、高齢者が病気などで一時的に体力が弱ると、体内では炎症性サイトカインなどがたくさん放出され、人工血管や人工弁に不具合が起こったり、生体弁が急激に劣化したりするケースがあり、そうしたタイミングで再手術が必要になる場合があります。
体力が衰えていたり、全身状態が悪い状況での手術はそれだけで大きなリスクです。術中も術後も、より高度で慎重な全身管理が欠かせません。それだけ手術全体の難度がアップするのです。
以前にもお話ししましたが、一般的な心臓手術で使われる人工血管や人工弁といった人工物は、「患部の異常な部分を取り除いて正常な組織に設置したときに問題なく機能するか」という観点で、その耐久性や安全性の確認をしています。ですから人工物を使う際は、病変をできる限りきれいにして正常な状態に近づけてから設置することが、人工物の経年劣化をできる限り防ぎ“寿命”を延ばすための重要なポイントになります。
たとえば人工血管を異常が残っている組織に縫い付けてしまうと、早い段階で仮性動脈瘤ができたり、縫合部分がトラブルのもとになって突然死を招くケースも報告されています。人工弁も同様で、異常な組織をきれいに取り除いてから縫い付けないと、人工弁の寿命が短くなって早期に再手術が必要になってしまうリスクが高くなります。さらにこれは、再手術で人工血管や人工弁を交換する場合も同じです。
患者さんにとっていちばんプラスになるような人工物を使うにはどうすればいいのか。高齢者の再手術を手掛けることが多くなってから、初回手術においても、これまで以上に深く考えて実践するようになりました。
■本コラム書籍化第2弾「若さは心臓から築く」
１９５５年、埼玉県蓮田市生まれ。日本大学医学部卒業後、亀田総合病院（千葉県鴨川市）や新東京病院（千葉県松戸市）などで数多くの手術症例を重ね、０２年に現職に就任。これまでに執刀した手術は６５００例を超え、９８％以上の成功率を収めている。１２年２月、東京大学と順天堂大の合同チームで天皇陛下の冠動脈バイパス手術を執刀した。近著に「天職」（プレジデント社）、「１００年を生きる 心臓との付き合い方
