2020年の日本の総死亡者数は137万2755人。うち37万8385人はがん死だ。その多くは病院で亡くなる。しかし、その中には自宅で最期を迎えることを希望している人もいるはずだ。自宅でのがん死はどうなのか？ 年間200人超の看取りを行う「しろひげ在宅診療所」（東京・江戸川区）の山中光茂院長に聞いた。
「条件にもよりますが、末期がんの患者さんとその家族にとっては病院で最期まで治療を受けるより、通院がつらくなったら在宅診療を受けた方が幸せだと思います」
最大の理由は、世話をしている家族に余裕が生まれ、患者さんを愛情を持って看取れるようになるからだ。
「病院の多くは急性期病院でその使命は病気を治すことです。そのため、末期がんの患者さんで治すことが難しいとわかっていても、医師は強い薬を使ってでも治そうとします。しかし、それは必ずしも患者や家族のためになるわけではありません。ときにがんの痛みはがんそのものでなく治療によって生じるからです。しかし医師は病状を知るための腫瘍マーカーや腫瘍の大きさに集中するあまり、患者の苦しみや世話をする家族の手間暇や生活状況に無頓着な場合も少なくないのです」
60代の大腸がん末期の男性の患者さんは全身にがんが転移していた。
抗がん剤治療のために通院していたが、つらくなり在宅診療に切り替えた。すると患者、家族双方に相手を思いやる心の余裕が生まれ、笑顔が見られるようになったという。
「通院のときは決まった時間に病院に着けるよう必死で食事をさせたり服を着替えさせたり、介護タクシーを呼び、車椅子に載せて通院させることが家族の方には大変な苦労です。それが在宅になれば、通院のための準備もいらず、治療のために待つ必要もない。末期がんの治療ということで医療費でヘルパーさんや訪問看護の人たちの手を借りられるようになり、体力的にも精神的にも金銭的にもずいぶん楽になったと家族の方は喜んでおられました。患者本人も食事量などで薬の量を変えたりすることで通院時より痛みがラクに取れるようになったようです」
患者からすると、麻薬やステロイドを使う、というとそれだけで自分の人生を諦めさせられているように感じる。
しかし、在宅診療で苦痛の状態をきめ細かく確認し、それらの薬をうまく利用すれば緩和はもちろん、延命にもつながり人生を有意義に過ごせる。
「在宅診療は、裕福な家族に囲まれたぜいたくで特別な医療サービスのように思われがちです。しかし、実際は身寄りがない方や生活保護を受けている方々も少なくありません。当然、全ての治療行為が医療保険適用になるので、収入に応じた上限額を超えることはありません。例えば、1割の保険料の方だと1.8万円が医療費上限です。がん末期の方だと看護師による連日の介護的なサポートや緊急の往診費用などもそこに含まれるのです」
■在宅診療は高度医療も行える
もちろん、満足のいく在宅診療を受けるには、24時間365日患者に対応してくれる医師や訪問看護師、家族に負担がかからないよう食事やおむつの世話をしてくれるよう介護体制を整える優れたケアマネジャーなど、複数の条件が必要となる。
「もし、患者さんの家族に負担がかかるとしたらそれはその地域の在宅診療や介護体制になんらかの問題があるからだと思います。残念ながらそうした地域は多い。本来、24時間体制で真剣に家族と向き合う医師、看護師、介護職が連携することができれば、重い疾患の患者を病院に通院させるよりも家族の負担は減ることにつながるのです。私たちのクリニックでは、新しい患者の9割は、介護職の方々から家族負担を軽減するために在宅診療に入って欲しいと頼まれ診察をスタートします」
その結果、家族は患者さんに愛情を注ぐことが可能だという。
「在宅診療への誤解のなかには病院に比べて在宅診療は医療水準が低いのではないか、と考える人がおられますが、これも間違いです。本来の在宅診療は病院に代わって医療を行うので酸素や麻薬、抗がん剤の管理といった高度医療も行えるのが当たり前。こと延命治療については病院と在宅とでは差はありません。むしろ、患者の状態を見ながら治療法を変える在宅の方が延命につながるケースもあります」
亡くなった後も24時間365日対応してくれる在宅診療の医師であれば問題ない。
家族として末期がん患者の苦しみを見たくないから病院に任せる、というのもひとつの方法だ。しかし、家族と最期まで一緒にいたい、と患者が希望するのなら、在宅診療を検討してはどうか。
