今年10月、専門誌である日本心臓血管外科学会誌に心臓手術での医療事故を巡る論文が掲載されました。2020年12月、国立国際医療研究センター病院で実施された「MICS」（ミックス）と呼ばれる低侵襲の心臓手術を受けた70代の男性が手術中に心筋梗塞を起こし、およそ2カ月後に転院先の病院で亡くなられた件の一因として、術中トラブルから心筋を損傷した可能性が高いとしています。
私もこの報告を目にしましたが、やはり病院側の不手際による医療事故の可能性が高いという印象を受けました。MICSとは、従来の開胸手術のように胸骨を大きく切らず、特殊器具や内視鏡を用いての手技が中心の小切開低侵襲手術です。心臓弁膜症（大動脈弁、僧帽弁）、狭心症や心筋梗塞に対する冠動脈バイパス手術、心房中隔欠損などの先天性心疾患、不整脈、心臓腫瘍といった心臓疾患が手術適応で、亡くなった男性は僧帽弁閉鎖不全症で傷んだ弁を修復する手術を受けていました。
MICSは、小さな傷で済むため順調にいけば体の負担が少なく、短期間で退院できるというメリットがあり、近年は希望される患者さんが増えています。治療効果も従来の手術と遜色がないというデータが蓄積されてきたこともあって、私も3年ほど前から取り組み、良好な結果を残しています。
ただ、弁膜症手術では、右胸の下を小さく切開した範囲の中で行うため視野が狭く、手技も制限を受けます。MICSに慣れていなかったり、従来の開胸手術の経験をそれほど積んでいない外科医が行うケースでは、時間が余計にかかったり、むしろ心臓に大きなダメージを与えてしまうリスクがあるのはたしかです。
■「心筋保護」が重要
今回の事例も、知識や経験が不足した医師による不手際が重なって起こってしまったと言わざるをえません。MICSでは「心筋保護」が重要なカギとなります。手術は人工心肺装置をつなげて心臓を止めた状態で行うので、心筋保護液を注入し、停止中の心筋の代謝を維持して心筋細胞が障害されるのを防がなければなりません。さらに、状況を見ながら心筋保護液を一定時間ごとに再注入して心筋を守る必要があります。
手術中には、血液と心筋保護液がきちんと血管を通って心筋まで流れているか、弁が損傷していることで逆流が起こり十分に流れていないのではないか……といった状況を常に監視する態勢が求められます。そのために、経食道心臓エコーなどの画像診断機器を活用したり、モニターで事前に予測した範囲で心筋保護液の注入圧が維持できているかを確認するのです。これらを適切に実施していれば、心筋保護は確実に行えます。
今回の男性の手術では、論文著者の経験に照らして心筋保護液の注入遅れが指摘されています。しかし私の経験からは注入の間隔には問題はなく、むしろ確実な投与経路の確保に不備があり、結果として心筋のダメージを深くして心筋梗塞を作ったと考えます。おそらく、先ほどお話しした画像診断機器による確認をしっかり行っていなかった可能性が高いのです。
技術的に優秀な外科医の中には、そうした監視を行わずにMICSを確実に実施できる人もいます。ただ、それは術中の視野の作り方が上手で、心筋保護の不具合が起こらないような進め方を熟知しているからできることです。それをMICSはもちろん開胸手術の経験も知識も足りていない医師が行えば、当然、トラブルが起こるリスクはアップします。切開の角度や狭い視野の中で血管に管を接続する処置が不十分だったりすると、ほんのちょっとしたねじれが生じただけで、血液や心筋保護液がしっかり心筋まで届かないケースが起こります。今回の報告を目にする限り、経験不足から医療安全を確保するための対応が不十分だったと推察されます。
さらに報告では、血管に空気が侵入する空気塞栓があった可能性を指摘されています。一度でも血管に空気が入ってしまうと、限られた手術視野では確実に抜く方法はありません。そうなると、血液や心筋保護液が心筋まで十分に届かなくなってしまうのです。
空気塞栓を予防するには、鉗子で血管をしっかりクリップしておくだけでいいのですが、度重なる不手際のために手術時間が長くなって、それも不十分になってしまったのでしょう。
結局、心筋保護に加え処置にも手間取ったことで、心臓を止めている時間は5時間に及び、手術時間は11時間もかかっています。通常であれば、心臓を止めている時間は約2時間、手術は4時間程度で終わるので、それだけ患者さんの負担が増大して心筋梗塞につながったと思われます。
MICSでそうしたトラブルが起こってしまったとき、医療安全における最も基本的な対処の方法は、心筋がそこまで損傷を受けない段階、心臓がまだ元気なうちに通常の開胸手術に切り替えて処置を行うことです。それが今回の事例では、MICS=小切開にこだわりすぎたように感じられます。医師の経験不足と医療安全を軽んじていた姿勢に問題があるといえるでしょう。また、この領域に対して経験不足である論文著者が、批判的な結論を導いていることにも疑問を感じます。
MICSを希望する患者さんが身を守るためには、知識と経験が不足している医師による手術を回避しなければなりません。次回、詳しくお話しします。
■本コラム書籍化第２弾「若さは心臓から築く」
１９５５年、埼玉県蓮田市生まれ。日本大学医学部卒業後、亀田総合病院（千葉県鴨川市）や新東京病院（千葉県松戸市）などで数多くの手術症例を重ね、０２年に現職に就任。これまでに執刀した手術は６５００例を超え、９８％以上の成功率を収めている。１２年２月、東京大学と順天堂大の合同チームで天皇陛下の冠動脈バイパス手術を執刀した。近著に「天職」（プレジデント社）、「１００年を生きる 心臓との付き合い方
