「笑顔で診察室を出てほしい」「また来たい、と思える診察をしたい」──。私が外来をする際、常に念頭に置いていることです。
重要なのは、初診時。第一印象が後々までその人との関係性に影響を及ぼすということは、よくあると思います。「この人、信用ならない」と最初に思ったら、言うことなすことすべてがうさんくさく見えてしまう……。逆に、「いい人そう」「私のことを理解してくれそう」と思ったら、その方の言動をプラス寄りのイメージで捉えてしまう。みなさんも覚えがあるのではないでしょうか。
医療においても同様です。初診時こそ、患者さんとの信頼関係を築く一番大切なタイミングです。
現在の私の外来は、認知症“予防”が主体なので、認知症“治療”を主体とする外来よりも、患者さんがおひとりでいらっしゃるケースが多い。
とはいえ、3分の2ほどはご家族同伴で、そういう場合はどちらかというと同伴のご家族の方が受診に積極的。患者さんは我関せずの方もいれば、ご家族同様に受診に比較的積極的な方もいます。
いずれの場合も、私がまず話しかけるのは患者さんです。挨拶や自己紹介をし、同伴のご家族がいるなら、患者さんに同伴者とどういう関係かを伺う。なぜ今日受診したのか、どのような気持ちで受診したのか、患者さんの口から説明してもらう。
よくあるのは、患者さんがうまく説明できなかったり、口ごもったりしたときに、ご家族が代わりに説明しようとするパターン。そんなときは、ご家族に「ご本人と話させてくださいね」と伝え、患者さんと会話を重ねます。
患者さんには内緒でご家族とこそこそ話す状況をつくらない
急がさず、じっくりと、患者さんご本人の思いを拝聴するのは、「患者さんが最優先」であることをご家族に理解してもらう意味もあります。
症状だけを聞くなら、患者さんを日々見ているご家族の方が情報をたくさん持っているでしょう。でも、その症状の背景にある患者さんの思いは、患者さんから直接伺わないことにはわかりません。ご家族も初めて耳にする内容もあると思います。その過程で、ご家族は診察室へ入って来た直後より冷静になって話ができるようになります。
「患者さんが最優先」というのは、初診時だけでなく、再診時も同じです。患者さんを除いて、ご家族とだけの面接は原則行いません。患者さんには内緒でご家族とこそこそ話す状況はつくりたくないのです。どうしても必要な場合は、認知機能検査や採血などをしている間に対応します。
患者さんを含めての面接としているのは、信頼関係を損なわないようにというのに加え、面接が治療の一環であるからです。
面接では、患者さん、ご家族双方に「心配なことはすべて話していってください」と伝えます。その上で、まずは患者さんに最近の様子を伺います。たいていの場合、ご家族の方が病状を深刻に捉えており、患者さんの報告に異論を唱える傾向があります。たとえば、こんなふうに。
「最近はどうですか？」（私）
「やっぱりちょっと忘れてしまうことがあります。忘れないようにって思っても、アレはどこにやったかなって……」（患者さん）
「いえ、先生。父は物忘れがだいぶ進んでいるんです。お昼ご飯を食べた後に、『お昼、まだ？』なんて何回も聞いてきて、『もう食べたよ』と言っても、『そんなはずはない』と怒り出すんです。一緒に買い物に出かけたら、途中で『何しにここに来た？』『帰りたい』と繰り返して。物忘れがこのままひどくなっていったら、どうなってしまうのでしょうか。父が壊れていってしまうかと思うと、不安で不安で」（娘さん）
「娘に迷惑をかけちゃって」（患者さん）
ご家族の言葉に対して、患者さんはどういう態度を示すか。無関心か、同意するか、怒り出すか。患者さんとご家族のやりとりは、家庭での実際の様子の再現でもあります。
患者さんは認知機能が落ちてきてしまった中で自分なりの解決法、打開策を探して行動している。ご家族は患者さんを心配し苦悩し何かできることがないかを探している。それらを理解・評価し、いたわることが、医療者の務めだと考えています。
悪いのは患者さんの認知機能が落ちたことではない、敵は病気だと、ことあるごとに伝えるようにしています。
